李大妈因天气忽冷忽热着凉罹患呼吸道感染，医生说是肺炎，配给她红霉素服用。但是李大妈没有遵医嘱。因为丈夫曾住院患肺炎，医生用的是万古霉素，所以她服用了丈夫剩余的万古霉素。李大妈想，丈夫住院在三甲，自己看病在二甲，三甲医院水平肯定比二甲医院高，开药肯定更正确。而其实李大妈偏颇了，并非二甲医院用药不当，而是肺炎类型有异。
肺炎按患病环境分类，有社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺炎；医院获得性肺炎是指患者入院48小时后在医院内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。两者区别在于：肺炎病原体因宿主的伴随，疾病、免疫状态及获得方式有巨大差异。
“社区”肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。“医院”肺炎轻、中度以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌为常见；重症则以耐药率高的G-杆菌和G-球菌多见，如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA等。
一般说来，“社区”肺炎的病原多局限于少数几种主要病原菌，较易选择抗生素。对那些无潜在危险因素和轻型的“社区”肺炎患者，病原菌尚未明确，应用红霉素就足够了。随后，根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。重症者应给予积极支持治疗，如维持水、电解质和酸碱平衡，循环和呼吸功能支持，降低蛋白质血症。
“医院”肺炎包括抗感染治疗、呼吸治疗（如吸氧和机械通气）、免疫治疗、支持治疗及痰液吸引等，其中以抗感染治疗最重要。“医院”肺炎经验性抗生素选择及使用时机非常重要，早期对症治疗是治愈“医院”肺炎的重要措施。如经验性抗生素选择不当，即使事后选择敏感抗生素也不能改变“医院”肺炎预后。
轻中症”医院”肺炎，抗菌药物选用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星。重症者，抗菌药物则选择氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一：1.抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）； 2.广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦）； 3.亚胺培南；4、氨曲南，必要时联合万古霉素。
重症“医院”肺炎最初经验性抗生素治疗覆盖面不足，会增加病死率，是影响预后最重要的独立危险因素之一。
李大妈是轻度“社区”肺炎，指征明显，用老牌抗生素红霉素就能解决问题。如果李大妈服用“高级”抗生素头孢哌酮，就好比“高射炮打蚊子”，没必要。乱用滥用抗生素，容易出现耐药，病人一旦发生严重感染有可能无药可治。另外，大量高级抗生素的使用会引起肠道菌种出现紊乱，影响胃肠道健康。
文/邬时民
