光明网讯（记者 沈甜）从医25年，从北京医科大学医疗系的优秀毕业生到北京大学人民医院、北京大学血液病研究所的主任医师，慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、血细胞计数异常，是杨申淼日常提及最多的关键词。
无论是治疗方案的探索还是治疗方式的创新，在她看来，目标只有一个：让患者用最少的钱，获得最大疗效，让他们回归到正常体面的生活。
科学诊疗才是患者最大化获益的正确道路
6月的北京持续高温，一间没有空调的直播间内，杨申淼刚刚结束了一场2个小时的慢性淋巴细胞白血病患者教育科普直播。她已经记不清这是第多少次参加这种公益科普活动，也无法统计出用这种方式帮助了多少患者解决他们的难题，唯一确定的是，只要能挤出时间，她都会尽可能为患者做科普教育。“我愿意参加这样的活动，作为一个罕见病，对患者的有效科普，恐怕比对医生继续教育更加高效。”尽管身上的衬衫和额前的头发已经被汗水浸湿，相对于疲惫，杨申淼说出这句话的语气坚定有力。
癌症相关的科普工作已经持续多年，也取得了很大成效。淋巴瘤作为常见的血液肿瘤，随着医学发展和新的治疗手段不断出现,诊疗已取得很大进展。其中，经典型霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等通过标准治疗,多数患者能够获得长期无疾病进展生存,被称为“可以治愈的淋巴瘤”。慢性淋巴细胞白血病作为惰性淋巴瘤仍是不可治愈的疾病，但是随着新药及新的治疗方法不断出现,规范治疗的“慢淋”患者,可以期待和高血压、糖尿病患者一样,获得和普通人相当的生存期与生存质量。然而，当淋巴瘤、白血病这些血液系统肿瘤近在咫尺，恐惧与无助依然是大多患者和家属的第一反应。
据2022年国家癌症中心最新统计数据显示，2016年我国淋巴瘤新发病例数为89900例，每10万人中约有4.36人发病，发病率增加的速度排在10位之内。然而，由于淋巴瘤亚型众多，症状上不具有特异性，在临床上易被误诊。尤其是惰性淋巴瘤如慢性淋巴细胞白血病，可以相当长的时间完全没有症状，提高检出率是规范化诊疗的前提。所幸近年来人民生活水平的提高伴随着人民群众健康意识的提高，规律体检的普及，使得更多的慢性淋巴细胞白血病患者得以更早诊断。
杨申淼坦言，很多时候，患者存在疾病认识上的误区。“首先是诊断：一些患者发现自己淋巴结肿大、淋巴细胞增多，就认为自己得了淋巴瘤，或者直接给自己诊断慢性淋巴细胞白血病。其实淋巴结肿大或者淋巴细胞增多可以有感染、自身免疫病等等很多非肿瘤性原因。即便是淋巴瘤，单凭淋巴细胞增多没有办法进行精确分型。确实，淋巴细胞增多可以是慢性淋巴细胞白血病的重要特点，但也可以是发生在滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤……甚至是T细胞淋巴瘤。一些患者听到白血病三个字就绝望了，吃不好睡不着，觉得自己来日无多，甚至选择放弃诊疗。其实，三分之一的慢性淋巴细胞白血病患者终身可以不需要治疗。其他有治疗需求的患者在积极有效的治疗下绝大多数都可以回归正常学习工作，保持高生活质量长期生存。常见的治疗误区有：一些患者认为：诊断了淋巴瘤就要积极治疗，早治早好。其实，惰性淋巴瘤例如慢性淋巴细胞白血病当前仍不能根治，因此我们治疗的是症状性疾病。只有达到活动性慢淋的标准，才建议开始治疗，认为这样患者才能最大获益。还有，一些淋巴瘤以及慢淋患者希望通过手术切除肿大的淋巴结达成治愈。其实作为血液系统肿瘤，手术切除仍是提供活检标本获得病理学诊断的一种方法，也是治疗疾病相关并发症如：消化道出血、穿孔等的方法。但是，淋巴瘤是全身系统性疾病，局部切除不能达成全身疾病控制。因此药物治疗仍是慢淋主要的解决方案。一些有活动性慢淋患者，应用新药治疗肿瘤快速回退。患者一旦症状消退就开始考虑私下里或减或停。
杨申淼说道，“医生特别理解长程治疗给患者带来的医疗和经济困扰。应用新药治疗，体表包块迅速减退，乏力、盗汗、消瘦明显改善，这个时候大家都很开心，对疗效也很满意，没有人会考虑停止用药，但当疾病已经稳定、持续没有症状的时候，持续用药的经济压力就会凸显，少数患者还有获得性耐药风险，这时候长程治疗就没那么容易被接受了。我们现在知道新药只有长期用药才能最大获益。停药和减量都会导致疾病进展，症状反复，影响最终疗效。”杨申淼提到，自己有一位患者，复诊查体时，她发现原本消退的脾脏再次增大，化验单上也有了贫血和血小板减少的趋势。出于经验她问患者，“你停药了？”患者大吃一惊，不得不承认自己偷偷停药半年了。“这位患者并没有经济问题，他只是觉得自己好了，就可以不吃药了。其实国内外的研究都有数据表明：连续停药大于2周或者总体停药超过35天可能对生存产生不良影响。所以科普教育在保障患者在新药上最大获益显得尤为关键。”杨申淼感叹道。最后，很多患者学习能力很强，特别希望从新药新方法中获益，他们自行按照国内外一些正在进行的临床研究设计进行新药与化疗或者新药与新药的联合治疗，以期达到深度缓解、有限治疗的目的。其实这种方法不可取。只有已经具备强烈证据证实安全有效的治疗才会作为医生的工作指南，在常规临床工作中作为首选推荐。大家需要意识到：未经批准的联合方案可能会给病人带来额外的器官伤害和经济损失。因此这些对新药新方案有兴趣的患者正确的做法是参加临床研究，在严格的医疗关注下尝试新药新方法。
还给慢淋患者体面的生活
新的治疗理念和新药不断推出，为淋巴瘤患者带来了更多可能，特别是对于复发或难治的淋巴瘤患者，给予了希望之光。杨申淼提到，在新药年代到来之前，相当一部分患者由于免疫化疗耐药，肿瘤持续进展，因为肿瘤消耗及既往的大量治疗造成器官功能损伤，生活质量很差。这个时候他们可以乏力、易汗、消瘦、精神弱以及各种不适，根本顾不上外貌、穿着、仪态。但当我们有了新药以后，大多数患者快速获得治疗反应，淋巴结肝脾快速地回退,盗汗乏力消瘦也随之消失。“很多患者再来诊，就像换了一个人。我有一位女患者，通过治疗，既往脖子下肿大的淋巴结迅速回退，露出了美丽的尖下巴。再来诊的时候穿着漂亮的连衣裙，见谁都笑咪咪的。我忍不住对她先生说，您爱人真漂亮。突然被我一夸，夫妻俩笑得有一点点腼腆一点点骄傲，特别开心。他们的生活又回归到了正轨，这是让我最欣慰的事。”杨申淼感叹道。“我有一名CLL病友现在是淋巴瘤之家的明星，每天把做饭、编织图片放到病友群里，让大家和她一起体会：生活原本就是一件艺术品。”
让更多患者少走弯路
为了让更多患者少走弯路，杨申淼开设了自己的同名公众号“杨申淼”，由于慢性淋巴细胞白血病患者以老年人为主，“视力上可能差一些，怕他们看不清”她公众号的所有科普，从文字变成了短视频。一年一度，她会更新慢淋病人患教手册发给门诊的病友，“每年都会盯着图片社做成大字版，怕病人看不清”。
“太心疼了!2014年的一位女患者，高危，一直在打化疗，没效也一直打，找到我的时候已经家徒四壁了。我看到她爱人伸手给我挂号条的时候毛衣袖子已经开线了，他嘴里却在反反复复说‘我得给她治呀！’患者肚子里有个二十多公分的大包，脖子上淋巴结很大，显得病人头很大，下颌是方的，她自己说她不敢看自己的影子。候诊的时候她虚弱到只能躺在长椅上。当时我们坚决地邀请她参加新药治疗难治复发CLL的临床研究。为了帮她快点用上药，筛查的每一个环节我们都在和各个部门打电话推动进程。用药一周正常访视的时候，我就看到了她的尖下颌和一张秀气充满生气的脸……慢淋患者需要根据患者的年龄、并发症以及慢淋的遗传学危险度分层选择治疗方案。如果能早点让更多的患者在第一时间得到最科学有效的治疗，很多人的人生将会变得完全不一样。”说到这里，杨申淼的眼眶湿润了。
疫情期间对慢淋患者的特殊叮嘱
“一天接到助手的消息，说我的一位患者，刚刚开始抗慢淋治疗，就在当地出现了感染。患者决定要么冒险长途跋涉来北京，要么就在家扛一扛。患者解释说当地有疫情，不可以去医院，要不然会被传染上新冠，还说发烧的人也会被当新冠隔离起来。我突然意识到这可能是特殊时期的一个普遍问题。活动性慢淋病人存在免疫缺陷，再加上药物应用短期内可以加重B细胞功能损伤，免疫缺陷患者的感染不及时处理那可太危险了！我马上支起手机架子，录制了一个视频，告诉他要积极控制感染规避风险，解释了发热门诊的工作流程，建议他一定要及时就诊积极抗感染。随后我把视频也发到了患者群里。”杨申淼提到，发热门诊首先会排查新冠，只有核酸阳性的病人才会隔离。一般的感染性发热不需要隔离，自己戴好口罩保护自己也保护他人。发热门诊还会进一步进行感染部位以及病原体的筛查，并且同时开始经验性抗感染治疗。
“淋巴瘤患者的全程管理包含了淋巴瘤诊断、治疗、随访的各个环节，太重要了！随着医学进步，我们对淋巴瘤的认识不断加深，淋巴瘤领域的新药研发速度很快，这些都为淋巴瘤患者生存期延长奠定了基础，但是进一步提升淋巴瘤疗效的空间仍然存在，在解决高危、衰弱、耐药、不良反应等问题方面仍面临很多挑战。我会更加努力探索，只要能帮助到更多患者，就是我最开心的事。”在北京6月39度的直播间里，杨申淼笑着说道。
