撰稿专家：郑培奋，浙江医院，临床营养科，主任医师，科主任
据WHO定义，2种或2种以上慢性非传染性疾病共存于同一个人，简称共病、多种慢性病共存或多病共存。目前，共病不仅包括高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等常见慢性病，也包括老年人特有的老年综合征或老年健康问题，如跌倒、衰弱、睡眠障碍、营养不良、尿失禁、谵妄、抑郁以及药物成瘾等。
老年共病现象非常普遍，目前我国65岁以上人群中，共病患病率达60%，老年住院共病的比例高达91.36%。共病会导致住院时间延长、多重用药及不良事件风险增加、医疗花费增加，严重威胁着我国老年人身心健康和生命安全[1] 。
共病老人发生营养不良或营养不良风险发生率更高
我国前瞻、多中心调查数据显示，住院老年患者约10.14%为营养不良，46.42%存在营养风险，随增龄营养不足和营养风险发生率均呈明显增加趋势[2]。社区老年人高度营养风险比例为48.4%[3]。安徽某三甲医院针对共病老年患者营养问题的调查数据显示，老年共病多重用药患者中，68.5%有营养风险，15.7%有营养不良[4]。
共病营养不良发生原因
老年共病患者本身机体功能退化，同时因疾病状态、手术等导致能量消耗增加，由于制动、疼痛、需要多重用药等导致进食及消化能力减弱，容易发生营养不良或营养不良风险。营养不良风险和营养不良又会导致每日用药数量增加。共病与营养不良/营养不良风险问题互相影响。
共病营养不良的危害
老年群体发生营养不良严重影响疾病的治疗和预后。营养不良不仅可影响机体免疫功能、药物疗效、疾病或术后恢复效果，还可导致多系统功能减退，易引发感染或造成感染不容易控制。此外，营养不良导致的不良结局如肌少症、认知障碍、跌倒等还会引起老年共病患者发生衰弱或促进衰弱的进展。
口服营养补充（ONS）为共病老人带来诸多获益
1、ONS改善共病老人营养状态对慢性疾病的治疗及患者预后有积极作用
我国医学界长期以来把营养当成补充、支持，把营养看作是可有可无的辅助。近30 年来，营养学研究已经成为研究热点，营养显著改善临床结局、显著节约医疗费用的双重作用得到越来越多的认识，人们对营养“治疗”的重要性的认识日益加深，甚至有专家提出，慢性病治疗的最后通路是“营养治疗”。营养治疗在维护细胞正常代谢、支持组织器官功能、调节免疫系统功能、参与机体生理功能以及修复组织器官结构方面发挥重要作用。
Lancet多中心研究结果显示，与根据患者食欲提供医院厨房标准营养比较，早期ONS营养治疗能降低并发症风险（试验组VS对照组，并发症风险降低19%，22.9%VS26.9%），降低死亡风险（试验组VS对照组，死亡风险降低35%，7.2%VS9.9%）[5]。
Tips：口服营养补充（Oral Nutritional Supplements，ONS) ，是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养制剂经口服用。ONS具有营养均衡，配方科学、安全有效、方便快捷等多种优点。
2、ONS是共病老人首选的营养干预方式
ONS是肠内营养的一种方式，通常用于在食物不足以满足机体需求的情况下补充摄入，其作为专用营养补充配方可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量，提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。ONS安全、有效、经济、方便，是共病老人首选的营养干预方式。
3、什么情况下需要进行ONS干预
规范化营养治疗是患者受益的保障。根据2018ESPEN内科患者共病营养支持指南[6]和中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)[7]的推荐意见，共病老年患者需常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具。存在营养不良或营养风险，且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应尽早（48h以内）开始肠内营养治疗以改善肌肉减少和营养供给，而ONS是肠内营养的首选。
4、用法用量推荐
研究发现，ONS每日400～600 kcal和/或30g蛋白质，餐间分次口服坚持30～90d，可改善老年患者营养状态和临床结局。使用中需要注意频次、温度、速度和浓度，温度以40℃左右为佳，首次由稀到浓，按照患者肠道适应逐渐增量。
5、共病患者使用ONS的注意事项
指南推荐，共病患者应使用高能量和高蛋白饮食，以达到能量和蛋白质摄入。优质蛋白，尤其是富含乳清蛋白配方，有益于老年人蛋白质合成，且更易吸收；长期足量膳食纤维摄入，有利于维护肠功能。临床实践中，针对不同的基础疾病，需要考虑ONS的具体营养素构成、口味、质地、保存等，如粉剂保存期长，现配现用，液体配方有高能高蛋白剂型，打开即食，但打开后保存时效短。具体需重点考虑患者的服用依从性以及对营养状况改善的可持续性。
6、不同慢性疾病患者选择的ONS配方重点
根据指南推荐，标准整蛋白配方适合大多数老年患者。对于老年慢性心衰患者，高能量密度配方有助于液体管理；稳定期营养不良的COPD患者，建议采用较高脂肪比例的配方；蛋白质摄入1.5g/kg/d；增加ω-3脂肪酸和膳食纤维摄入有益于改善肺功能和结局；老年糖尿病患者可使用糖尿病适用型配方；对存在营养风险或营养不良的高危罹患压疮老年患者的营养治疗，首选高蛋白的ONS，同时富含精氨酸、维生素C和锌的特殊营养素可促进伤口愈合；存在营养不良或营养不良风险的老年肌少症患者，补充维生素D和ω-3脂肪酸可改善老年人的肌力下降预防跌倒。
共病老年患者营养不良发生率高且危害严重，医疗机构及相关专业人员需要加强规范营养治疗的培训，家庭和社会对ONS应该给予更多支持，如对营养治疗认识的提高、医保政策的支持等，为改善老年共病患者的营养状况助力，带来多重获益。
参考文献：
1.徐虎，范利，曹丰.老年共病管理的临床挑战与应对策略[J].中华老年多器官疾病杂志，2019，18（12），942-946
2.崔红元，朱明炜，陈伟，等.中国老年住院患者营养状态的多中心调查研究[J].中华老年医学杂志，2021，03，364-369
3.康军仁，邱月，李海龙，等.3885例中国社区老年人营养风险的多中心横断面调查[J].中国医学科学院学报，2018，40(05)，637-641
4.徐梦琪，秦侃.老年共病多重用药抗胆碱能负担与营养不良发生的影响因素分析[J].中南药学，2022，20（04），934-938
5.Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial [J]. Randomized Controlled Trial,Lancet. 2019 ;393(10188):2312-2321.
6.Filomena Gomes , Philipp Schuetz , Lisa Bounoure , et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients[J]. Clin Nutr. 2018 ;37(1):336-353.
7.中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)[J]. 中华老年医学杂志，2020，02:119-132.
【相关链接】
