党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保率持续稳定在95%。国家医疗保障局发布的2023年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至2023年底，全国基本医疗保险参保133389万人。其中，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保96294万人。
近日，国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）对外公布。《指导意见》针对目前存在的居民医保筹资机制不够完善、参保群众连续参保缺乏激励等问题，明确了健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、保障资金支持等机制，参保人可以享有“放、扩、提、奖、便”五大红利。
今年，全国人大代表有关“建立健全全民参保长效机制，推进基本医疗保障高质量发展”的建议被确定为重点督办建议。其中，多位全国人大代表就如何进一步优化居民医保、推动医疗保障高质量发展建言献策。
部分群众参保意识弱化
居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，财政“拿大头”，居民“拿小头”，并进行年度动态调整。居民医保不但缓解了群众“看病难、看病贵、看病烦”的突出问题，在助力脱贫攻坚、促进乡村振兴中也发挥了重要作用，是有效防止群众因病致贫、因病返贫的重要举措。
为进一步减轻农村低收入群体等困难人群的参保缴费负担，国家建立完善医疗救助制度，对低保和特困人员、重度残疾人以及建档立卡贫困人口等困难群众参保所需个人缴费部分给予补贴，帮助其参加居民医保。2023年全国医疗保障事业发展统计公报显示，2023年，中央财政安排医疗救助补助资金297亿元。全国纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在99%以上。各项医保综合帮扶政策惠及农村低收入人口就医1.86亿人次，减轻农村低收入人口医疗费用负担1883.5亿元。
居民医保实施以来，在减轻群众就医负担、增进民生福祉方面发挥着重要作用。但一些全国人大代表在调研中发现，受多种因素影响，近年来居民医保征缴难度变大，参保人员的积极性有所下降。
“2023年，居民医保筹资标准为1020元，其中居民医保人均财政补助标准每人每年640元，个人缴费标准为每人每年380元。随着个人缴费标准逐年上涨，群众的参保意愿出现下滑，部分群众不愿参保、被动脱保、选择性参保。”全国人大代表、四川省南充市副市长欧阳梅在调研中发现，个人缴费增长过快是导致群众参保意愿降低的原因之一。
欧阳梅还发现，人口负增长、净流出导致一些欠发达地区的居民医保参保扩面十分困难。很多欠发达地区的青壮年选择到发达地区务工后，由单位为其购买城镇职工医保；单位没有为其购买城镇职工医保的，因发达地区医保待遇优于欠发达地区，在外务工人员往往也会选择购买当地的居民医保。
全国人大代表、山东省滨州市农业技术推广中心农业机械技术指导科科长陈恩明注意到，虽然居民医保筹资水平逐年提高，但随着经济社会发展和人口老龄化、城镇化建设加速，目前居民医保筹资现状已经不能满足群众基本医疗需求。一方面，年轻人外流或转为职工医保，居民医保参保人数逐年减少，筹资总额增加数量有限。与此同时，居民医保参保的老年人口占比逐年上升，医疗费用支出日益扩大，筹资水平不能满足参保居民需求。
全国人大代表，广西壮族自治区阳朔县金宝乡久大村党总支书记、村委会主任王光宁也注意到了当前居民参保意愿弱化的现象。“近两年部分群众因保费上涨未及时参保导致生病住院无法医保报销的事例时有发生。这些群体只能通过申请低保和临时救助来减轻家庭压力，无形中增加了国家的财政负担。”王光宁说。
建立连续缴费激励机制
代表们就如何扎实推进全民参保、提升居民参保意愿、实现应保尽保积极建言献策。
全国人大代表、江苏省宿迁经济技术开发区渔樵种植专业合作社理事长姚路路建议，稳定城乡居民医保个人缴费标准。根据各地城乡居民可支配收入情况合理确定城乡居民医保个人缴费标准，实施差异化缴费政策。同时，探索按照年龄结构制定不同的个人缴费标准，适当增加60岁以上城乡居民个人缴费标准，降低未成年人城乡居民个人缴费标准，稳定青壮年城乡居民个人缴费标准。
姚路路认为，建立居民医保连续缴费的激励机制十分重要。建议对连续正常参保缴费的，根据连续缴费年限适当降低下一年度居民医保个人缴费标准，降低部分由财政补助方式予以补贴。连续缴费年限越长且未发生费用的，补贴标准可逐步提高，对未连续缴费参保居民，断缴次年续缴的应适度提高缴费标准；对连续正常参保缴费且未发生或少发生费用的参保居民，可临时提高住院报销比例或降低医保报销起付标准，体现节约用保激励；对年使用医保费用较高的人员，适度提高缴费标准，同时财政配套补助标准也相应提高。
王光宁建议，进一步优化居民医保参保政策，健全完善居民医保参保机制。一方面，控制居民医保缴费增长的幅度，上涨幅度应当与当地人均可支配收入水平相适应，减轻参保压力。另一方面，扩大医保报销范围、提高市县医院的报销比例，让农村居民享受到更多的医疗保障。此外，建立连续参保激励机制，对参保居民在年度内未报销医疗费用的，探索在次年个人缴费额度上降低一定比例，连续多年未报销费用的，连续降低至最低缴费额度。
“结合参保人群的年龄结构，在现有财政补贴总额基本不变的情况下，减少青壮年居民医保参保人群的补助标准，加大‘基金使用量大群体’的补助标准。这样，在政府负担不增加的基础上，实现医保基金的靶向倾斜，提升基金效能，实现区域平衡。”陈恩明建议科学设置财政补助标准，依托城乡居民医保补助资金申报系统，利用大数据分析，对全国各地区的城乡居民基本医疗保险参保人群进行精准分析，摸清参保人群的年龄、医保支出、医保基金利用等相关情况，对全国各地区的参保人群结构进行精准画像。
维护全体参保人权益
为鼓励居民医保参保人员连续参保缴费，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。
据国家医疗保障局相关负责人介绍，自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
同时，自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
“为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。这也是维护全体参保人的权益。”该负责人说。朱宁宁
制图/李晓军
