首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心一科 王莉琳

　　“医生，我的转氨酶是正常的，是不是就不用治疗了？”在肝病门诊，这是临床医生最常被问到的一个问题。对于是否开始抗病毒治疗，肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者常常犹豫不决。既往推荐对于慢性HBV感染的治疗，多在转氨酶升高后进行。这使人们陷入一个误区，认为只要肝功能化验单上的指标不超标，就可以安心地与病毒“和平共处”。那么，肝功能正常的慢性HBV感染者，真的可以高枕无忧吗？他们到底需不需要积极地进行抗病毒治疗呢？

　　事实上，肝脏是一个“沉默”器官，拥有极为强大的代偿功能，只要30%的肝细胞正常，就能维持肝脏的正常工作。可见，肝功能指标正常，并不完全等同于肝脏没有受到损害。许多慢性HBV感染者即便没有症状、肝功能正常，但可能已经存在不同程度的肝脏损伤，其长期预后并不乐观，可能会发展为肝硬化甚至肝癌。不治疗的慢性HBV感染者中，约8%～20%在5年内会进展至肝硬化，而肝硬化患者每年的肝癌发生风险约为2%～5%。调查发现，92.05%的肝癌与乙肝有关。目前，我国肝癌发病率占全球的近54%，每年死于肝癌的人数几乎占全球的一半。可见，HBV感染严重威胁我国民众的生命健康。

　　随着研究的不断进展和抗病毒药物可及性的提高，最新版的慢乙肝防治指南放宽了抗病毒治疗的适应证，将抗病毒治疗的“门槛”降低，希望更多患者能接受抗病毒治疗。现有研究发现，只要病毒存在复制，疾病就会进展，可能导致肝纤维化、肝硬化和肝癌的发展。按照我国最新版慢乙肝防治指南，约有95%以上的HBV DNA阳性患者需要接受治疗。因此，一旦HBV DNA检测呈阳性，患者必须定期来肝病专科密切随访。 HBV DNA阳性而肝功能正常的人群中，哪些可以不治疗？

　　只有少数处于免疫耐受期的慢性HBV携带者不需要立即抗病毒治疗。这类患者年龄较轻，HBV DNA水平较高（通常>2×107IU/m1），血清乙肝表面抗原水平较高（通常>1×104IU/ml）且乙型肝炎e抗原阳性，但转氨酶持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。但是肝活检是有创检查，我们不可能对每个患者都做肝活检，在未行组织病理学检查的情况下，应结合年龄、HBV DNA水平、乙肝表面抗原水平、肝纤维化无创检查和影像学检查等综合判定。另外，对于暂时没有治疗的HBV感染者，我们需要定期复查、规律随访，一旦发现疾病进展，立即开始治疗，否则患者肝脏疾病将会持续进展。

　　然而，新近研究发现，慢性HBV携带状态可能只是表面上的“风平浪静”，相当一部分患者都可能存在明显的肝脏炎症及纤维化，如未经治疗，长期随访发现，这种“沉默的”肝损伤如果长期持续，会像温水煮青蛙一样，慢慢进展为肝硬化甚至肝癌等不良结局。要想充分了解肝脏疾病的状态，不能仅凭肝功能检查结果，否则可能会漏掉这部分需要治疗的患者。因此，面对HBV DNA检测阳性而肝功能正常的人群，肝病科医生通常会询问家族史，结合检查结果评估疾病的严重程度，决定是立即治疗，还是定期复查，适时治疗。

　　只要存在以下情况之一，就应积极抗病毒治疗：

　　①家族史：有肝硬化、肝癌家族史的高风险人群。这类患者发生严重不良后果的风险更高，但通过及时启动抗病毒治疗可以有效降低这一风险。

　　②年龄：大于30岁。30岁是一个关键年龄节点，可以以此年龄节点为依据之一预测未来发生严重不良后果的可能性。

　　③肝脏存在炎症和纤维化。无创检查提示肝脏存在明显炎症或纤维化，或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）。 ④有乙肝病毒相关的其它肝外疾病（如HBV相关性肾小球肾炎等）。

　　此外，还有一些特殊人群，即使肝功能正常也需要启动抗病毒治疗：

　　①血清HBV DNA高水平的妊娠期女性：血清HBV DNA高水平是母婴传播的高危因素，抗病毒治疗的目的是进一步提高乙肝病毒母婴传播的阻断率。妊娠中晚期HBV DNA定量＞ 2×105 IU/mL的HBV感染者，应在妊娠第24～28周启动抗病毒治疗。

　　②乙型肝炎和丙型肝炎合并感染的患者：丙型肝炎患者均需应用直接抗病毒药物治疗，此类患者有发生HBV再激活的风险。因此，在进行抗丙型肝炎病毒治疗期间和停药后3个月内，建议联合抗HBV治疗并密切监测。

　　③应用化学治疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗的患者：如果慢性HBV感染者同时合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、骨髓移植、实体器官移植、血小板减少性紫癜等疾病，他们接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，一旦发生具有难以逆转及致命性，重者可发生肝衰竭。因此，对于乙肝表面抗原和/或HBV DNA阳性者，在开始上述治疗前1周应启动抗HBV治疗，预防乙肝再激活。

　　抗病毒治疗有哪些注意事项？

　　①一定要规律服药。要知道，良好的服药依从性与治疗效果密切相关。虽然肝病科医生会选用强效、高耐药屏障的抗病毒药物作为基础，但是，不规律用药可导致应答不佳，并增加耐药的发生率。

　　②不能擅自随意停药。中断治疗可导致乙型肝炎病毒短期内大量复制，加重肝脏损伤，严重时可能发展为肝衰竭，危及生命。在长期停药后，随着疾病的进展有可能会发展为肝硬化或肝癌。

　　③坚持规律复查。虽然抗病毒治疗可使大部分患者的病情得到控制，但并不代表进入了“保险箱”。在抗病毒治疗过程中，仍有少部分患者存在耐药、病情进展（如出现肝硬化、肝癌）等风险，因此仍要进行长期规律的随访（最好3个月一次，最长不能超过6个月）。据此，可判断治疗效果及有无不良反应，及时调整治疗方案。更重要的是能够早期发现和治疗肝癌，改善其临床结局。

　　抗病毒治疗能安全停药吗？

　　因为停药后病毒学复发率高，所以目前大部分慢性HBV感染者仍需要长期治疗。治疗后如果出现HBV DNA检测不到，乙肝表面抗原消失，且出现了乙肝表面抗体，再治疗半年后可尝试停药观察，但仍需要密切监测，警惕复发的可能性。目前临床治疗方案的优化，已经让部分患者实现了安全停药。随着新型抗病毒药物的研发，相信不久的将来能够实现大部分患者安全停药。

　　因此，对于慢性HBV感染者，仅通过肝功能测试来评估病情及疾病进展是不够的，还需密切监测病毒复制指标、肝脏纤维化程度和其他危险因素。及早诊断和积极治疗对患者的预后至关重要。通过积极管理和规范治疗，可以有效延缓疾病的进展，最终降低肝硬化、肝衰竭和HBV相关肝癌等发生与发展，提高患者生活质量，使患者获得最大益处。